Helseorkesteret – et tverrfaglig og uavhengig helsesenter
Klassisk homeopat MCCH, MNHL Benedicte Berg-Bentzrød
Gamle Drammensvei 44A, 1369 STABEKK
Brevadresse: postboks 156, 1321 STABEKK
Mobil: helst sms for ikke å forstyrre andre pasienter 922 22 059
PASIENTSKJEMA – VOKSEN
KONFIDENSIELT:
Det er nyttig for meg hvis du på forhånd kan fylle ut dette skjemaet og ta det med til den første konsultasjonen. Dette er et standardskjema som skal “passe alle”. Fyll ut etter beste evne. Opplysningene vil kunne gi meg en viss oversikt på forhånd, og fungere som en huskeliste for deg under intervjuet. Vi vil gå nærmere inn på dine symptomer under intervjuet.
Alle opplysningene på skjemaet og fra intervjuet vil bli behandlet konfidensielt. I tilfeller hvor jeg vurderer det som viktig at homeopat, lege, kiropraktor, fysioterapeut eller andre fagpersoner vil kunne bidra med kunnskap og vurderinger, ber jeg om mulighet til å kontakte disse for å diskutere den best mulige behandling for barnet. De personer jeg i så fall kontakter, vil selvsagt også være bundet av taushetsplikten.
Hvis du ønsker å bli forespurt før en slik eventuell diskusjon med andre terapeuter finner sted, så vær vennlig å bemerke det her:
Jeg ønsker å godkjenne på forhånd hvis fagkontakt med andre terapeuter vedrørende din behandling skal finne sted ____ (Sett kryss hvis du ønsker det)
Navn: ___________________________________________________________
Fødselsdato: _____________________________________________________________
Adresse: _____________________________________________________________
Telefon på dagtid: _____________________Telefon på kveldstid:________________________
Mobil: _____________________ E-post: _________________________________
Første konsultasjon: _____________________________________________________________
Hva fikk deg til å bestille time her?
Anbefaling av homeopaten _____ Anbefaling av senteret _____Henvisning fra terapeut ______
Gule sider _____ Ditt distrikt_____ Internett _____ Brosjyre _____ Annet __________________
Prøv å svare på følgende spørsmål og forsøk å notere så nøyaktig som mulig tidsperioden for de
forskjellige hendelsene.
Når du svarer, så husk å ta med hendelser og faktorer fra hele ditt liv – fra fødsel til i dag, ikke bare de siste årene. Skader eller andre forhold fra tidligere år kan være medvirkende årsak til din nåværende helsetilstand. Spør gjerne noen som kjenner deg godt – familie og venner. De kan huske noe du har glemt å fortelle, om ting de har lagt merke til, som kan gi meg viktig informasjon om din helse og alt som innvirker på den.
1. Aller først: Hvilke ønsker har du for behandlingen?
2. Kroniske eller tilbakevendende helseplager som du har eller har hatt:
3. Ulykker, operasjoner, blodoverføring, sykehusopphold, fall, slagskader, idrettsskader ol.
4. Er du vaksinert? Eventuelt hvilke vaksiner du har fått, når og hvordan reagerte du fysisk og psykisk? (Ikke glem vaksiner og pillekurer ved utenlandsreiser). (Polio,
stivkrampe, meslinger, røde hunder, kopper, kikhoste, tuberkulose, vannkopper, influensa,
hjernehinnebetennelse, allergiskudd etc.)
5. Hvilke barnesykdommer har du hatt og hvordan artet disse seg? (for eksempel to småvannkopper
eller 250 store over hele kroppen, klødde som en gal med høy feber og ble og kjempedårlig!
Noen har hatt vannkopper 3 ganger osv.)
Meslinger
Vannkopper
Røde hunder
Kusma Kikhoste
Skarlagensfeber
Andre
6. Når var du sist til helsesjekk hos lege?
Ble det gjort målinger, funn eller stilt diagnoser som jeg burde vite for best mulig å kunne hjelpe deg? (Blodprøver, lungetester etc.)
7. a) Når var du sist hos tannlege, og ble det foretatt noen behandling?
b) Har du skiftet/byttet ut amalgamfyllinger, når og hvor mange?
8. Slektens helse på mors og farsside med hensyn til alvorlige lidelser som:
Alkoholisme, kreft, depresjoner, tuberkulose, MS, sukkersyke, narkomani, hudlidelser, reumatisme, kjønnssykdommer, senilitet, hjerteproblemer, lungelidelser, allergier o.l.
(Der du vet dødsårsak til slektninger, vennligst skriv denne og hvor gamle de var da de døde).
Besteforeldre på mors side:
Besteforeldre på fars side:
Biologiske tanter og onkler:
Helsen til din mor:
Helsen til din far:
Søskens helse:
9. Brukte foreldrene dine medisiner, prevensjonsmidler, hormonkurer eller er det andre forhold som
bør nevnes om perioden rund befruktningen og den første tiden av svangerskapet?
10. Spesielle forhold og symptomer på fosterstadiet, under og like etter fødselen og under amming. (F.e. morens inntak av alkohol, tangforløsning, keisersnitt, navlesnor rundt halsen, kritisk fødsels forløp, stress eller sorg).
11. Hvordan ”oppførte” du seg under svangerskapet? (Rolig, aktivt, reagerte på morens matinntak (osv.)
12. Fikk moren din under svangerskapet symptomer hun ikke hadde før graviditeten? (Kløe, utslett, merter, betennelser, endret døgnrytme, humørendringer osv.)
13. Vekt og høyde ved fødsel: Ca. vekt og høyde nå:
14. Født før eller etter terminen?
15. Kan du kort beskrive ditt utseende og adferd ved fødselen og i de første levedøgn? (Hudfarge,
kroppsfasong, ansiktsuttrykk, aktivitet, skriking, søvn etc.)
16. Ble du født med særpreg? (Fødselsmerker, mye hår, lite hår eller hår på uvanlige steder,
uslett, sammenvoksninger, tenner , for få eller for mange organer/legemsdeler, ekstra åpninger, kroppsåpninger på feil sted eller andre særtrekk).
17. Medisiner du tar eller har tatt: (f.eks. sovemedisin, antibiotika, smertestillende, cortisonprepa
rater, mineralbad, vitamintilskudd, munnskyllemidler, jerntilskudd, salver og kremer, nesedråper,
spray, mageregulerende midler).
Ta med medisiner du bruker eller har brukt til konsultasjonen.
18. Terapier og behandlinger du har mottatt (for eksempel fysioterapi, kiropraktikk, homeopati, treningsopplegg, osteopati, akupunktur, urteterapi eller andre).
19. Har du operert inn kunstige deler/proteser? (Hofteledd, tenner, dren i øret, bolter, etc.
20. Har du i kroppen splinter, glasskår eller andre fremmedlegemer du har fått i deg ved
svelging eller ulykker? Hva, hvor og når hendte det?
21. Vekt ca. 20 år gammel: ______ Vekt nå: ______ Ønsket vekt: ______ Høyde: __________
22. Hvor sterk er livslysten din nå for tiden på en skala fra 0-10? ______
23. Et siste spørsmål som gjelder for de som har kroniske plager: Hvor mye orker/ er du villig til/ har
anledning til å forandre i livet ditt for å bli friskere? ____________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
(Det er helt i orden om du ikke har lyst til å skrive det ned her, det viktigste er at du tenker over det og
vi kan snakke om det for å lage en god og realistisk plan for behandlingen din.)
Tenk etter om det er hendelser, situasjoner eller noe i dine omgivelser – nå eller tidligere – som kan ha hatt positiv eller negativ betydning for din helse og trivsel. (Flyttinger, dødsfall i familien, kjæledyr,
ute- og inne klima, arbeidsforhold, opplevelser, forhold i familien, bosituasjon ).
Noter stikkord eller ta det opp under intervjuet hvis du vil. Det er viktig for meg å få flest mulige opplysninger om alt som påvirker helsen din for å finne rett middel.
Sett ring ved de områdene der du har eller har hatt små eller store plager.
Sett ring for sikkerhetsskyld hvis du er i tvil.
Eksempel: Du klør i øret, har hatt øreverk, eller liker ikke å få vind på ørene.
Sett ring: 4. Ører og hørsel
1. Hode, bihuler.
2. Svimmelhet.
3. Konsentrasjon, hukommelse.
4. Ører og hørsel.
5. Øyne og syn.
6. Nese, luktesans, forkjølelser.
7. Munn, smak, spytt, tenner, tannregulering, tannkjøtt.
8. Hals, kjertler, hoste, raping.
9. Lunger, pustebesvær (astma, bronkitt osv.)
10. Hjerte, hetebølger, blodsirkulasjon.
11. Lever.
12. Nyrer, ødemer (hevelser, vannansamlinger i kroppen).
13. Blære, urin, urinering, sengevæting.
14. Åreknuter, hemorroider.
15. Mage, fordøyelse, luft i magen, vektproblemer, kvalme, oppkast, gulping.
16. Endetarm, avføring, forstoppelse, diaré.
17. Spiseproblemer
18. Menstruasjon, plager i forbindelse med menstruasjon, eggløsning, graviditet, fødsel, barsel, ufullendte svangerskap.
19. Kjønnsorganer, prevensjon, utflod, seksualitet, kjønnsykdommer.
20. Ryggen.
21. Muskler, leddbånd.
22. Knokler, ledd.
23. Huden, utslett, eksem, hevelser, kviser, betennelser, sårheling.
24. Vorter, byller, unormal cellevekst.
25. Blødninger fra hud eller kroppsåpninger, blåmerker.
26. Allergier.
27. Feber, hetebølger, kuldebølger, kroppstemperatur, svette.
28. Søvn og drømmer
29. Tristhet, sorg, depresjon.
30. Anspenthet, bekymringer.
31. Angst, frykt.
32. Humørsvingninger, sterke følelser, raseri, sårbarhet, gråt.
33. Smerter, sårhet, ømhet.
34. Skjelvinger, rykninger, kramper, nummenhet, lammelser, fornemmelser.
35. Annet (skriv gjerne på baksiden av arket)
Når du kommer, vil vi snakke mer om de spørsmålene jeg har nevnt her, og andre sider ved helsen din. Jo mer informasjon jeg får om både fysiske og følelsesmessige forhold, jo lettere er det å finne en medisin som passer hele deg og som kan bedre helsetilstanden.
Det er ingen som kan gi bedre informasjon om din helse enn deg selv.
Pasientens beskrivelse av sin helsetilstand er det viktigste materialet enhver grundig diagnose bygger på. Lenge før noen test eller måleapparat kan vise sykelige forandringer i organismen, har pasienten selv merket endringer. For å kunne rette opp ubalanser på et tidlig stadium i utviklingen, er vi avhengig av nøyaktige opplysninger fra pasienten selv. De fleste kan ikke svare på alle spørsmålene en homeopat er nødt til å stille. Så bekymre deg ikke om du føler det er en del du ikke har lagt merke til.
Homeopater har flere hundre midler å velge mellom. For å finne en medisin som passer akkurat deg i den helsetilstand du er i dag, er det spesielt viktig å få tak i symptomer og trekk som skiller deg fra andre. Det vil si de individuelle tegn og forhold. Det er ofte lettere å beskrive seg selv i forhold til søsken, andre på samme alder, hvordan du selv var i oppveksten, og ikke minst andre med lignende plager.
Ti pasienter med astma eller fordøyelsesplager kan trenge ti forskjellige midler, fordi plagene arter seg forskjellig og har forskjellige årsaker. For eksempel blir de fleste med hodepine bedre av å ligge stille. Reduseres dine smerter ved å drive fysisk aktivitet, er det meget interessant for en homeopat å vite, og opplysningen får stor betydning for valg av middel, særlig fordi dette er uvanlig i forhold til de fleste med denne lidelsen.
Ta aldri homeopatiske medisiner i de høyeste potensene uten å ha konsultert en velutdannet homeopat, med mindre det er et akutt problem.
Sted og dato Navn
___________________ ______________________________________
Med vennlig hilsen
Klassisk homeopat MCCH, MNHL Benedicte Berg-Bentzrød
Skjemaet er i sin helhet utarbeidet av Benedicte Berg-Bentzrød, leder av Helseorkesteret