[ Hvorfor blir vi syke? ] [ Hjelp til selvhjelp ] [ Pasientgrupper ]
[ Behandling ] [ Homeopati ] [ Medisiner ] [ Helhetsterapi ] [ Grunnprinsipper ]
Skjemaet er i sin helhet utarbeidet av Klassisk homeopat Benedicte Berg-Bentzrød leder av HELSE-ORKESTERET
HELSE-ORKESTERET
Et helhetlig, profesjonelt og uavhengig helsesenter
Hovedkontor:Gamle
Drammensvei 44, 1369 STABEKK
Brevadresse: postboks 156, 1321 STABEKK
Telefon: 67 10 31 60 Telefontid fra kl.9.00 - 13.00
............................
KONFIDENSIELT:
Det er nyttig for meg hvis du på forhånd kan fylle ut dette skjemaet og ta det med til den første konsultasjonen. Dette er et standardskjema som skal "passe alle". Fyll ut etter beste evne.
Opplysningene vil kunne gi meg en viss oversikt på forhånd, og fungere som en huskeliste for deg under intervjuet. Vi vil gå nærmere inn på dine symptomer under intervjuet.
Alle opplysningene på skjemaet og fra intervjuet vil bli behandlet konfidensielt. I tilfeller hvor jeg vurderer det som viktig at homeopat, lege, kiropraktor, fysioterapeut eller andre fagpersoner vil kunne bidra med kunnskap og vurderinger, ber jeg om mulighet til å kontakte disse for å diskutere den best mulige behandling for deg. De personer jeg i så fall kontakter, vil selvsagt også være bundet av taushetsplikten.
Hvis du ønsker å bli forespurt før en slik eventuell diskusjon med andre terapeuter finner sted, så vær vennlig å bemerke det her:
Jeg
ønsker å godkjenne på forhånd hvis
fagkontakt med andre terapeuter
vedrørende .................
min behandling skal finne sted.
(Sett kryss hvis du ønsker det)
Navn....................................................................................................................................................
Fødselsdato.......................................................................................................................................
Adresse.......................................................................................................................................
Telefon på dagtid .....................................................
Telefon på kveldstid...........................................
Mobil ........................................... Telefax
.................................
E-mail...............................................
Første
konsultasjon..............................................................................................................
Prøv å svare på følgende spørsmål og forsøk å notere så nøyaktig som mulig tidsperioden for de forskjellige hendelsene.
Når du svarer så husk å ta med hendelser og faktorer fra hele ditt liv - fra fødsel til i dag, ikke bare de siste årene. Skader eller andre forhold fra tidligere år kan være medvirkende årsak til din nåværende helsetilstand. Spør gjerne noen som kjenner deg godt - familie og venner. De kan huske noe du har glemt å fortelle, om ting de har lagt merke til, som kan gi meg viktig informasjon om din helse og alt som innvirker på den.
*****
1. Kroniske eller tilbakevendende helseplager som du har eller har hatt:
2. Ulykker, operasjoner, sykehusopphold, fall, slagskader, idrettsskader eller lignende.
3. Er du vaksinert? Eventuelt hvilke vaksiner har du fått, når og hvordan reagerte du fysisk og
psykisk? (Ikke glem vaksiner og pillekurer ved utenlandsreiser). (Polio, stivkrampe, meslinger,
røde hunder, kopper, kikhoste, tuberkulose, vannkopper, influensa, hjernehinnebetennelse,
allergiskudd etc.)
4. Hvilke barnesykdommer har du hatt og hvordan artet disse seg?
Meslinger ..........................................................................................................................
Vannkopper ............................................................................................................................
Røde hunder .............................................................................................................................
Kusma ............................................................................................................................
Kikhoste ............................................................................................................................
Skarlagensfeber ..........................................................................................................................
Andre ............................................................................................................................
5. Når var du sist til helsesjekk hos lege eller på helsestasjon?
Ble det gjort målinger, funn eller stilt diagnoser som jeg burde vite for best mulig å kunne
hjelpe deg? (Blodprøver, lungetester etc.)
6. Når var du sist hos tannlege og ble det foretatt noen behandling?
7. Slektens helse på mors og farsside med hensyn til alvorlige lidelser som:
Alkoholisme, kreft, depresjoner, tuberkulose, MS, sukkersyke, narkomani, hudlidelser,
reumatisme, kjønnssykdommer, senilitet, hjerteproblemer, lungelidelser, allergier o.l.
(Der du vet dødsårsak til slektninger, vennligst skriv denne og hvor gamle de var da de døde).
Dine foreldres helse:
Dine søskens
helse:
Eventuelle
barns helse:
8. Brukte dine foreldre medisiner, prevensjonsmidler, hormonkurer eller er det andre forhold
som bør nevnes om perioden rund befruktningen og den første tiden av svangerskapet?
9. Spesielle forhold og symptomer på fosterstadiet, under og like etter fødselen og under
amming. (F. eks. svangerskapsforgiftning, sterk kvalme, medisinbruk, salver, røyking,
alkoholkonsum, tangforløsning, keisersnitt, navlesnor rundt halsen, kritisk fødselsforløp,
stress eller sorg hos mor).
10. Hvordan "oppførte" du deg under svangerskapet? (Rolig, aktivt, reagerte på morens
matinntak osv.).
11. Fikk din mor under svangerskapet symptomer hun ikke hadde før graviditeten?
(Kløe, utslett, smerter, betennelser, endret døgnrytme, humørendringer osv.)
12. Vekt og høyde ved fødsel:
13. Født før eller etter terminen?
14. Vet du noe om ditt utseende og din adferd ved fødselen og i de første levedøgn?
(Hudfarge, kroppsfasong, ansiktsutrykk, aktivitet, skriking, søvn etc.)
15. Ble du født med særpreg? (Fødselsmerker, mye hår, lite hår eller hår på uvanlige steder, utslett, sammenvoksninger, tenner, for få eller for mange organer/legemsdeler, ekstra åpninger, kroppsåpninger på feil sted eller andre særtrekk.)
16. Medisiner du tar eller har tatt:
(f.eks. sovemedisin, antibiotika, smertestillende, cortisonpreparater, mineralbad, vitamintilskudd, munnskyllemidler, jerntilskudd, salver og kremer, nesedråper, spray, mageregulerende midler).
Ta med medisiner du bruker eller har brukt til konsultasjonen.
17. Bruk av prevensjon (der dette kan ha hatt helsemessige konsekvenser).
18. Terapier og behandlinger du har mottatt:
(For eksempel fysioterapi, kiropraktikk, psykolog, homeopati, treningsopplegg, akupunktur, urteterapi eller andre).
19. Har du operert inn kunstige deler/proteser? (Hofteledd, tenner, dren i øret, bolter, brystinplantater, etc.)
20. Har du i kroppen splinter, glasskår eller andre fremmedlegemer du har fått i deg ved
svelging eller ulykker? Hva, hvor og når hendte det?
Tenk etter om det er hendelser, situasjoner eller noe i dine omgivelser - nå eller tidligere - som kan ha hatt positiv eller negativ betydning for din helse og trivsel. (Flyttinger, dødsfall i familien, kjæledyr, ute- inne klima, arbeidsforhold, opplevelser, forhold i familien, bosituasjon ).
Noter stikkord eller ta det opp under intervjuet hvis du vil. Det er viktig for meg å få flest mulige opplysninger om alt som påvirker helsen din for å finne rett middel. Men det viktigste er at du selv er klar over disse tingene.
......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
*****
Sett ring ved de områdene der du har eller har hatt små eller store plager.
Sett ring for sikkerhetsskyld hvis du er i tvil.
Eksempel: Du klør i øret, har hatt øreverk, eller liker ikke å få vind på ørene.
1. Hode, bihuler
2. Svimmelhet.
3. Konsentrasjon, hukommelse.
4. Ører og hørsel.
5. Øyne og syn.
6. Nese, luktesans, forkjølelser.
7. Munn, smak, spytt, tenner, tannregulering, tannkjøtt.
8. Hals, kjertler, hoste, raping.
9. Lunger, pustebesvær (astma, bronkitt osv.)
10. Hjerte, hetebølger, blodsirkulasjon.
11. Lever.
12. Nyrer, ødemer (hevelser, vannansamlinger i kroppen).
13. Blære, urin, urinering, sengevæting.
14. Åreknuter, hemorroider.
15. Mage, fordøyelse, luft i magen, vektproblemer, kvalme, oppkast, gulping.
16. Endetarm, avføring, forstoppelse, diaré.
17. Spiseproblemer
18. Menstruasjon, plager i forbindelse med menstruasjon, eggløsning, graviditet, fødsel, barsel, ufullendte svangerskap.
19. Kjønnsorganer, prevensjon, utflod, seksualitet, kjønnssykdommer.
20. Ryggen.
21. Muskler, leddbånd.
22. Knokler, ledd.
23. Huden, utslett, eksem, hevelser, kviser, betennelser, sårheling.
24. Vorter, byller, unormal cellevekst.
25. Blødninger fra hud eller kroppsåpninger, blåmerker.
26. Allergier.
27. Feber, hetebølger, kuldebølger, kroppstemperatur, svette.
28. Søvn og drømmer
29. Tristhet, sorg, depresjon.
30. Anspenthet, bekymringer.
31. Angst, frykt.
32. Humørsvingninger, sterke følelser, raseri, sårbarhet, gråt.
33. Smerter, sårhet, ømhet.
34. Skjelvinger, rykninger, kramper, nummenhet, lammelser, fornemmelser.
35. Annet .......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
_________________ __________________________________________________
Sted og dato Navn
Når du kommer, vil vi snakke mer om de spørsmålene jeg har nevnt her, og andre sider ved din helse. Jo mer informasjon jeg får om både fysiske og følelsesmessige forhold, jo lettere er det å finne en medisin som passer hele deg og som kan bedre helsetilstanden.
Det er ingen som kan gi bedre informasjon om din helse enn du selv.
Pasientens beskrivelse av sin helsetilstand er det viktigste materialet enhver grundig diagnose bygger på. Lenge før noen test eller måleapparat kan vise sykelige forandringer i organismen, har pasienten selv merket endringer. For å kunne rette opp ubalanser på et tidlig stadium i utviklingen, er vi avhengig av nøyaktige opplysninger fra pasienten selv. De fleste kan ikke svare på alle spørsmålene en homeopat er nødt til å stille. Så bekymre deg ikke om du føler det er en del du ikke har lagt merke til.
Homeopater har flere hundre midler å velge mellom. For å finne en medisin som passer akkurat deg i den helsetilstand du er i dag, er det spesielt viktig å få tak i symptomer og trekk som skiller deg fra andre. Det vil si de individuelle tegn og forhold. Det er ofte lettere å beskrive seg selv i forhold til familie, venner, hvordan du var som barn, og ikke minst andre med lignende plager.
Ti pasienter med astma eller menstruasjonsplager kan trenge ti forskjellige midler, fordi plagene arter seg forskjellig og har forskjellige årsaker. For eksempel blir de fleste med hodepine bedre av å ligge stille. Reduseres dine smerter ved å ta en joggetur, er det meget interessant for en homeopat å vite, og
opplysningen får stor betydning for valg av middel, særlig fordi dette er uvanlig i forhold til de fleste med denne lidelsen.
Ta aldri homeopatiske medisiner uten å ha konsultert en velutdannet homeopat, med mindre det er et akutt problem. Er det noe du lurer på så ikke nøl med å kontakte meg.
Med vennlig hilsen
HELSE-ORKESTERET